Medizinisch Geriatrische Kliniken der Evangelischen Stiftung Augusta

Inkontinenz-Fragebogen

Name: Datum:
Miktionsanamnese:
Miktionshäufigkeit tagsüber
nachts
Urgeinkontinenz: ja/nein häufig gel.
Gefühl der vollen Blase
Starker Harndrang
Kommt nicht rechtzeitig zur Toilette
Streßinkontinenz: ja nein
Husten/Niesen
Körperliche Belastung
Lagewechsel
Nässt ein, ohne es zu merken
Harninkontinenz im Liegen
Benutzt Vorlagen
Wie viel? Stück/d
Grad der Feuchtigkeit
Blasenentleerungsstörungen: ja nein
Schwierigkeiten zu Beginn des Wasserlassens
Schwierigkeiten am Ende des Wasserlassens
Strahl
Unterbrechung der Miktion
Sexualfunktion (Erektion)
Allgemein: ja nein
Schmerzen beim Wasserlassen
Harnwegsinfekt
Obstipation
Miktionsstörungen seit:
Diabetes mellitus seit:
Medikamente:
Untersuchungen: Befund
Neurologische Untersuchungen:
Rektal-digital:
Urinstatus:
Sonographie: