Inkontinenz-Fragebogen

Name:		Datum:
Miktionsanamnese:
Miktionshäufigkeit		tagsüber
		nachts
Urgeinkontinenz:		ja/nein		häufig		gel.
Gefühl der vollen Blase
Starker Harndrang
Kommt nicht rechtzeitig zur Toilette
Streßinkontinenz:		ja			nein
Husten/Niesen
Körperliche Belastung
Lagewechsel
Nässt ein, ohne es zu merken
Harninkontinenz im Liegen
Benutzt Vorlagen
Wie viel?		Stück/d
Grad der Feuchtigkeit
Blasenentleerungsstörungen:		ja			nein
Schwierigkeiten zu Beginn des Wasserlassens
Schwierigkeiten am Ende des Wasserlassens
Strahl
Unterbrechung der Miktion
Sexualfunktion (Erektion)
Allgemein:		ja			nein
Schmerzen beim Wasserlassen
Harnwegsinfekt
Obstipation
Miktionsstörungen seit:
Diabetes mellitus seit:
Medikamente:
Untersuchungen:		Befund
Neurologische Untersuchungen:
Rektal-digital:
Urinstatus:
Sonographie: