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ASSESSMENT IN DER GERIATRIE

Inkontinenz-Fragebogen

Name: Datum:
Miktionsanamnese:
Miktionshäufigkeit tagsüber
  nachts
Urgeinkontinenz:
ja/nein häufig gel.
Gefühl der vollen Blase
     
Starker Harndrang
     
Kommt nicht rechtzeitig zur Toilette
     
Streßinkontinenz: ja nein
Husten/Niesen    
Körperliche Belastung    
Lagewechsel    
Nässt ein, ohne es zu merken    
Harninkontinenz im Liegen    
Benutzt Vorlagen    
Wie viel? Stück/d
Grad der Feuchtigkeit    
Blasenentleerungsstörungen: ja nein
Schwierigkeiten zu Beginn des Wasserlassens    
Schwierigkeiten am Ende des Wasserlassens    
Strahl    
Unterbrechung der Miktion    
Sexualfunktion (Erektion)    
Allgemein: ja nein
Schmerzen beim Wasserlassen    
Harnwegsinfekt    
Obstipation    
Miktionsstörungen seit:    
Diabetes mellitus seit:    
Medikamente:    
Untersuchungen: Befund
Neurologische Untersuchungen:    
Rektal-digital:    
Urinstatus:    
Sonographie: